Sufrimiento Borderline, ¿el límite de qué?
Norma Adriana Rodríguez Torres
El trauma se puede observar de manera individual, puesto que es un individuo quien lo expresa; sin embargo, se debe recordar que cada trauma que un individuo presenta, es a su vez perpetrado por otros individuos, que además son parte de una sociedad. Por lo tanto, cada trauma puede ser entendido como un trauma social que tiene profundas implicaciones en la sociedad a lo largo del tiempo, de tal forma que se puede enraizar, heredar y bien volverse parte de los patrones socioculturales con los que los individuos en conjunto se relacionan con otros individuos. El trauma pasado se expresa en el presente y se expande hacia el futuro. Glendinning, 1994.
Norma Adriana Rodríguez Torres
Directora de Clínica CITH
Desde hace aproximadamente 15 años, el interés por abordar el Trastorno Límite de la Personalidad ha incrementado significativamente, especialmente con el surgimiento de plataformas como TikTok y Youtube, donde se viralizan diferentes debates y contenidos sobre la salud emocional desde múltiples perspectivas. Por supuesto que no todas tienen un sentido clínico, y a veces se acusa de que esta información sólo logra banalizar el sufrimiento psicopatológico, más que informar, debido a que algunas personas fomentan el autodiagnóstico a partir de experiencias personales. La psicología clínica siempre ha enfrentado retos de diversos tipos, sin embargo, el desafío de informar desde un lugar sin prejuicios, la forma de diagnosticar y el abordaje del sufrimiento humano, es un desafío cada vez más grande para una profesión que se ve presionada por un mundo de recetas masificadas y de tratamientos que solucionen de forma inmediata sin importar la complejidad del caso. Debido a lo anterior, este artículo pretende abordar el sufrimiento borderline desde una resumida mirada intersubjetiva, desde el enfoque Gestalt, que irremediablemente implica al clínico, al ser el entorno del organismo (quien presenta el padecimiento), en un campo en el que co-construimos todas las experiencias que nos atraviesan; haciendo necesaria la consciencia de cómo podemos apoyar o limitar el crecimiento de nuestros pacientes.
Se ha considerado al sufrimiento borderline como una “psicopatología moderna”, debido a que su reconocimiento oficial se suscita en 1980 al incluirse en el DSM-III, y en el CIE-10 hasta 1992. A finales de 1970 los textos psicodinámicos comienzan a incrementarse y a adquirir una fuerza dominante que se vería reflejada, no solamente en esta clase de sufrimiento, sino en la psicopatología en general; mandando al fondo las contribuciones de otros enfoques sobre el diagnóstico y el manejo de casos borderline, que pudieran resultar igual de efectivos gracias a la diversidad que permite personalizar los tratamientos hacia el paciente (Francesetti, Gecele & Roubal, 2013).
Es en 1930, cuando Adolph Stern utiliza el término “borderline” por primera vez, para referirse a pacientes que muestran síntomas fronterizos, idea que fue propuesta desde el siglo XIX por Kraepelin, al hacer una clasificación de “trastornos mentales” que incluían pacientes con síntomas neuróticos y psicóticos al mismo tiempo. Estos antecedentes resultan particularmente importantes, debido a que, el sufrimiento borderline es concebido desde una perspectiva “territorial”, es decir, si una psicopatología no se podía incluir en lo neurótico o psicótico, quedaba relegado al medio. En 1975, Otto Kernberg presentó sus ideas sobre el trastorno borderline de la personalidad en su libro Borderline Conditions and Pathological Narcissism, añadiendo síntomas como problemas relacionales y de la regulación emocional, debido a un origen traumático y de abandono (Kraepelin, 1921; Stern, 1938; Kernberg, 1995).
Hasta aquí, está el resumen general de este sufrimiento, con el tiempo la figura se convierte nuevamente en caótica y borrosa, según se vaya definiendo por diferentes autoras/es y según la época. Irónicamente la forma en que se ha entretejido este diagnóstico en su corta (o larga) historia, le hace fluctuar entre los ambiguo (psicosis) y lo institucional-formal de los manuales de criterios diagnósticos clínicos (neurosis). Su complejidad radica en que, además de las diversas miradas, existe una superposición de síntomas con otros diagnósticos, ergo todavía hay clínicos que mantienen una postura de que se trata de un trastorno “independiente”, mientras que otros asumen una postura de un trastorno “territorial” que acompasa diversas psicopatologías (sin importar el trastorno del que se trate). Esta confusión se puede extender a los clínicos que ven sufrimiento borderline en todos sus pacientes, o que no lo ven en ninguno de sus pacientes, ocultando o cambiando el diagnóstico (Gunderson & Links, 2014).
Por otro lado, el desarrollo de las neurociencias, ha sustentado la etiología neurobiológica, dando pie a discutir los factores genéticos, bioquímicos y neuroanatómicos; los autores psicodinámicos hablan sobre las experiencias traumáticas en la infancia, las dinámicas familiares y los factores psicológicos, empero, ¿qué tanto peso puede tener el factor sociocultural? Este último, resulta bastante interesante y complejo, ya que, el contexto sociocultural es un entorno capaz de influir en la expresión del sufrimiento de cualquier psicopatología y también en la percepción que tenemos hacia la misma. ¿En qué han cambiado nuestras sociedades para que el diagnóstico parezca ser cada vez más frecuente? ¿Es acaso la formación de profesionales de la salud para el reconocimiento de trastornos de personalidad ha abierto la posibilidad de observar estas experiencias con mayor frecuencia? ¿Realmente existen más casos que antes? O independientemente de las respuestas que se puedan dar a estas interrogantes, la que más llama la atención es, ¿qué se ha mantenido durante tanto tiempo, para que este trastorno fuera descrito en occidente desde el siglo XIX y continúe vigente?
¿En qué sí se pude generalizar el sufrimiento borderline?
Se sabe que, sin importar la época o cultura, algo tiene que ver con el manejo y regulación de la expresión emocional, con el tipo de apego que desarrolla la persona con su cuidador/a (y que más tarde extiende a sus otros vínculos con el mundo), y con los patrones culturales que fomentan/sostienen estas relacionales a nivel macro1.
Desde la perspectiva gestáltica, a manera de resumen, un organismo puede ir aprendiendo estrategias de afrontamiento de su macro y microentorno, para hacer frente a las demandas que van surgiendo; las respuestas que éste pueda dar de forma creativa o repetitiva2, surgirán de configuraciones muy complejas y diferentes, como el modo en que co-construyó y percibe sus herramientas, el conocimiento y experiencia que tenga, en la manera en que interactúa con su medio, en cómo entra en juego con el campo constantemente cambiante, si este entorno se puede organizar lo mejor posible o es muy caótico, entre otras.
En todo caso, el entorno está ahí, ergo no podría existir un organismo sin un entorno, o dicho de otro modo: No hay organismo que se pueda autopreservar a sí mismo. Entonces, ¿no valdría la pena tratar de comprender con mayor profundidad de qué forma contribuimos al sufrimiento del paciente, en lugar de eliminar estas posibilidades?
1 Instituciones, sistemas económicos, estructuras políticas y socioculturales (normas y valores culturales), tendencias sociales y cambios globales (globalización, cambios demográficos…).
2 No todas causan sufrimiento, algunas son parte de la función personalidad, de hábitos, etc.
3 Según el DSM-V, la representación de mujeres en el trastorno borderline de la personalidad, representan un 75%.
4 Gunderson & Links (2014): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide.
5 Recordando que el sufrimiento borderline puede incluir episodios de ira intensa y/o explosiva. 6 Etimológicamente de agredir: Ir hacia.
Implicaciones Socioculturales del Sufrimiento Borderline sobre la Inestabilidad Emocional
Un abordaje ético y consciente sobre las psicopatologías, implica observarlas desde un análisis interseccional, debido a que resulta muy peculiar que en la literatura encontramos mayor representación de mujeres “borderline”, que hombres3.
Claramente existen algunos estudios4 que sugieren que esta variabilidad de representación podría radicar en las “hormonas” que nos brindan las diferencias neurobiológicas, lo que haría más “evidente” la reactividad emocional de las mujeres. Empero, esta explicación minúscula para un trastorno tan complejo, parece quedar incompleta si no tomamos en cuenta otros elementos socioculturales (al entorno). Por ejemplo, si pensáramos que “por naturaleza” los hombres son “fuertes” y muestran “poca” expresión emocional (o en todo caso represión emocional de afecto, miedo, alegría), se puede entender que el entorno normalice conductas relacionadas a la demostración masculina de episodios de ira5 o enojo intenso como contrapeso de la tan estigmatizada vulnerabilidad (por las normas de masculinidad latinoamericanas).
De hecho, las actividades relacionadas a las conductas de riesgo, tienen raíces muy profundas en sociedades machistas, al ser concebidas como un desafío; de igual forma, las normas de género tradicionales exaltan la valentía (disminución del miedo) y las formas de socializar dominantes que demuestran fuerza, control y violencia. Encontrarnos muy sumergidos en una cultura sin cuestionarla (ad-gradi6), podría hacernos pasar por alto algunos de estos elementos como clínicos.
Por otro lado, el rol de las mujeres en este tipo de sociedades está estigmatizado por la creencia de que suelen estar más “predispuestas” a la inestabilidad emocional (como en la investigación de lo hormonal), y con mayor razón si se muestran abiertamente enojadas o con alguna emoción intensa/potente/ambigua que incomode7, sin importar si éstas son respuestas congruentes con su entorno en el aquí y ahora. Suelo escuchar seguido a mis colegas sobre la inestabilidad emocional de sus pacientes mujeres “borderline”, que “no saben lo que quieren”, descartando todo tipo de situaciones que pudieran ayudar a dar congruencia y ground a sus respuestas para que después puedan irlas regulando o ampliando. En todo caso, cuando una mujer no se ajusta a su rol social impuesto, históricamente ha recibido una serie de etiquetas como mujer “problemática”, “histérica”, inestable”, “loca”, “desequilibrada”, “mala”, “mandona”, “feminazi8”… En resumen, son fallas en el sistema, debido a que violan los roles de género tradicionales al no comportarse de manera sumisa, amable, pasiva, abnegada, recatada, cuidadosa, conciliadora, entre tantas otras. Por lo tanto, las expresiones de energía y agresividad9 pueden ser un manifiesto que dificulte sus relaciones interpersonales, no por incongruentes, sino por no ser aceptadas, enfrentando
7 Como la agresividad, demostración de su fuerza, demostración de su violencia, negación de su ternura o maternidad, cuestionamiento abierto y directo hacia figuras de autoridad…
8 Considerada la nueva histeria, o la histeria del siglo XXI.
9 Y sin necesariamente presentar un sufrimiento borderline.
10 Si el clínico sólo toma en cuenta la conducta y no el contexto, es decir, si no sabe si surgió como una respuesta de supervivencia hacia un entorno sumamente invasivo y violento.
11 O en todo caso como enseña Miriam Taylor en sus clases de trauma, que del colonialismo se desprenden los grandes cambios que ocasionan malestar y sufrimiento como: escasez de recursos, esclavitud, migración, guerras, ecocidio, racismo, clasismo, misoginia.
Relaciones Interpersonales Inestables y Desconfianza
¿Qué tanto influye la masificación y globalización de las sociedades y la cultura? Si hablamos de fenómenos tan complicados y cambiantes como la migración, los cambios en las estructuras familiares tradicionales, el cambio climático, las guerras, etc.11; se podría decir que existe un entorno ideal para la inestabilidad y las experiencias incongruentes, que contribuyen con mayor facilidad a modelos de relación disfuncionales cargados de abuso, negligencia y lenguaje discrepante entre el contenido verbal y las acciones (López, 2016; Choi & Kim, 2019); dando como resultado la interacción de factores ambientales con los neurobiológicos para el sufrimiento borderline.
Recuerdo a una paciente llegar conmigo, después de estar internada por un brote psicótico, derivado de un secuestro que puso en peligro la integridad de su self, decirme que una de las cosas más difíciles de su recuperación era escuchar a la gente a su alrededor, incluyendo a sus familiares, decir que este país estaba mucho mejor y con menor inseguridad, ergo constantemente tenía la sensación de estar “viviendo otra realidad” y posiblemente de “exagerar” lo que llamaban “un secuestro exprés” y “sin violencia”.
La psicóloga Mary Main desarrolló el concepto de “apego desorganizado” para describir a las infancias que mostraban conductas contradictorias, desconcertantes y ambivalentes hacia su cuidadora/cuidador, así como una incapacidad para gestionar su miedo y apego de manera coherente. En este contexto, en mucha literatura sobre el trastorno borderline surge la noción de familias desorganizadas para describir características de relaciones caóticas, de inconsistencia emocional, conductas contradictorias, de límites confusos y conflictos que se abordan en un entorno invalidante de constante incertidumbre y malestar emocional. Sin embargo, autores japoneses (Igarashi, Hasui, Uji, Shono, Nagata, Kitamura, 2010) también observan que las familias restrictivas pueden contribuir al sufrimiento borderline, debido a las dinámicas opresivas, rígidas, al control excesivo, la falta de flexibilidad en la expresión emocional, donde los valores y normas se imponen a costa de limitar la propia identidad (difusión de la identidad), en resumen, es otra forma de invalidación crónica que no permite la regulación ni expresión de las emociones de forma coherente por la falta de autonomía para enfrentar las demandas del entorno sin temor a las figuras de autoridad.
Estos entornos basados en el miedo y la vergüenza, prohíben el conflicto para evitar la aparición de la diferencia13 (Main & Solomon, 1986; Gunderson & Links, 2014). En todo caso, la exploración que se ha hecho en las familias de personas con sufrimiento borderline, tienen esta tendencia a la aniquilación de la Otredad a través de la fragmentación14, mecanismo que por cierto, presenta la persona con sufrimiento borderline y donde se va a ver reflejada esta “división” contraria en la que por momentos pueden sentir odio y desvalorizar a quienes primero idealizan, para después temer por su posible real o imaginario abandono (Francesetti Gecele, & Roubal, 2013; Linehan, 2014).
12 Es importante mencionar esta línea sobre la teoría de la doble vinculación propuesta por Gregory Bateson en la década de los 50, donde estudia cómo la comunicación “esquizofrenizante” tiene un impacto directo en la salud emocional, especialmente en las etas formativas como la infancia.
13 Similar lo que sucede en las sociedades modernas con la eliminación de la diferencia, al masificar y comercializar ciertos tipos de identidad válidas por la sociedad.
Comportamientos Autodestructivos y Sensación Crónica de Vacío
En términos gestálticos el sufrimiento borderline es una experiencia difusa, incongruente, inestable, desdibujada, ambivalente, dividida, donde en la frontera se añora abrirse al contacto (idealización) y por otro lado se protege de la amenaza del mismo (aniquilación). Es una herida en la frontera, un dificultoso problema en la intimidad, un movimiento continuamente doliente que pretende preservar los límites de un self con fronteras frágiles, en un mundo donde fácilmente pueden ser invadidas, derribadas o aniquiladas15, como en una experiencia traumática (Francesetti Gecele, & Roubal, 2013).
Y a pesar de las concepciones neuroanatómicas, psicológicas, socioculturales, o incluso pedagógicas que se puedan revisar del sufrimiento borderline, la dimensión corporal es tan relevante, debido a que todas las experiencias y formas de ser/estar con, son a través del mismo cuerpo. En esta dimensión corporal se adscriben nuestras ideas, narraciones, argumentos, vivencias, sensaciones, emociones, creencias, dolencias y también nuestros traumas.
No se tiene un cuerpo, se es un cuerpo-vivido (lo quiera o no) que actúa en un mundo recíproco donde recibe lo que tiene en su entorno próximo y al mismo tiempo da, co- creando las configuraciones del campo.
14 Incoherencia e inestabilidad en la comunicación, en la regulación emocional, en el establecimiento de límites, en la resolución de conflictos; modelos de apego inseguro, modelos de violencia; experiencias traumáticas de abuso y negligencia, antecedentes de problemas de salud mental en las figuras de apego…
15 No es imaginación de la persona con sufrimiento borderline, aunque su percepción sea borrosa.
Todas estas formas de ausencia, pueden imposibilitar a la persona a ir más allá de su propia existencia, pudiendo experimentar el vacío a través de su necesidad de sentirse a sí misma/o a través de “otras cosas” lo suficientemente dolorosas para poder llenar algo de ese vacío que no le permite experimentarse como parte de la existencia humana. Empero, esta dificultad para sentirse, para ser transportada/o fuera de sí, que implica además la instantaneidad total de las cosas, es una desesperada búsqueda por experiencias emocionales fuertes y compulsivas, llegando a dificultar el establecimiento de vínculos estables y profundos.
Miedo Intenso al Abandono y Trauma
Si la existencia es resultado de la confirmación de la Otredad, el abandono se vuelve una amenaza que confirma la “no existencia”, la “nada”, el sinsentido de la vida, la “pérdida de la identidad”, la “incapacidad de experimentar el mundo en relación”; esta angustia al abandono y a la ruptura del vínculo se puede presentar en diferentes grados en el sufrimiento borderline, desde preocupaciones constantes por la fantasía del abandono, hasta la ansiedad existencial intensa que implica la pérdida absoluta de las débiles fronteras del yo (prepsicosis), influenciado además por los patrones de pensamiento dicotómicos y agravándose si se ha experimentado un trauma (Taylor, 2022).
La relación entre trauma y el sufrimiento borderline suele ser significativa y profunda. En Bozzatello, Rocca, Baldassarri, Bosia & Bellino (2021), se sugiere una conexión con el inicio del sufrimiento borderline como consecuencia de experiencias traumáticas; entre el 30-90% de los pacientes reportan historias de trauma (más que en otros trastornos de personalidad). Aunque más allá del porcentaje, lo relevante es saber que el trauma es una forma de depresión, que igual es manifestada en este tipo de sufrimiento boderline (Taylor, 2022).
Miriam Taylor (2022), en una de sus clases, habla de que el trauma puede ser entendido como un proceso fractal, en donde aparentemente el sufrimiento se desencadena en una persona, sin embargo, ese sufrimiento al ser relacional se propaga hacia otras personas, de tal forma que se va de menor a mayor, en escalas tan grandes, que el sufrimiento del trauma se puede observar a niveles globales e históricos18. De este modo, el trauma tiene un contexto necesario para ser entendido y evitar la revictimización, ergo si sólo se observa de manera individual, no sólo se estaría responsabilizando exclusivamente a la persona de la experiencia, sino que se retraumatiza al colocar un desequilibrio de poder en la relación psicoterapeuta-paciente, recordando que la psicoterapia se trata de un campo interrelacionado.
El trauma es una experiencia que sobrepasa las propias capacidades y estrategias, y en términos gestálticos, resulta una ruptura catastrófica de la frontera-contacto que da como resultado un cambio abrupto y destructivo en la forma en que la persona es/está en el mundo. Y como todo ajuste-creativo, surge como una manera de sobrevivir en un campo caótico e inestable, dando como resultado figuras diversas que se congelarán con el paso del tiempo (como la disociación, paranoia, conductas autolesivas, ira…). Además, el trauma tiene otra característica, vuelve a las personas hipervigilantes, como una forma de anticiparse a los posibles peligros, buscando fuentes de amenaza en el campo (como consecuencia de un sistema nervioso herido), contribuyendo a esta descripción que refieren muchos clínicos sobre la modalidad/interrupción de contacto proyectiva en el sufrimiento borderline (Taylor, 2022).
16 Pudiéndose ligar a esta sensación de vacío, de falta de sentido y desconexión del mundo que refieren los pacientes con sufrimiento borderline.
17 Cutting, relaciones sexuales sin deseo, consumo de sustancias, atracones de comida, gastar dinero de manera descontrolada…
18 El trauma puede ser transgeneracional, tiene una historia de fondo, se puede recrear en las sociedades o en diferentes culturas, porque el común denominador es la experiencia humana y su relación con el mundo (Taylor, 2022).
La Ausencia Border
Una de las grandes dificultades para hablar sobre la realidad, es que necesariamente implica el concepto de verdad (lo que es verdad, es real, o viceversa). Desde un punto de vista gestáltico la realidad es una co-construcción (nadie posee la verdad absoluta, se trata de una colaboración, de un encuentro, de un descubrimiento para todas las partes involucradas).
Es desde esta premisa que se maneja el concepto de “lateralidad”, aunque también es necesario hacer cuestionamientos profundos sobre la responsabilidad del psicoterapeuta y su postura de poder, frente al que llega a “pedir ayuda” a quien cree que puede “poseer lo que busca”.
Por ejemplo, la pregunta ética de cómo se implica el clínico en la escucha del sufrimiento borderline sin estigmatizar o responder de manera negativa hacia este grupo de pacientes y cuál es su capacidad para apoyar su transformación; o entender que no se está ajeno al mundo y que también se internaliza una cultura globalizada que se co-construye sobre la inequidad para que cierta parte de la población sea privilegiada, y por tanto, hay que trabajar y tener consciencia del propio privilegio cuando trabajamos con el dolor humano (Vidal, 2013; Fernández Guerrero, 2017).
Esta ausencia “prepsicótica” que interrumpe el contacto del proceso dinámico y que causa oscilaciones y distorsiones, son clave para entender las conductas y cambios bruscos de ánimo en las personas con este sufrimiento, donde el paciente confunde constantemente sus propias necesidades y tiene dificultades para expresarlas en sus relaciones. Desde una mirada clínica convencional (que incluso podría mantener un clínico formado en enfoque Gestalt), cualquier intento por esbozar, custodiar y mantener un sentido del self más sólido por parte de la persona, puede ser fácilmente deslegitimizado al etiquetar la conducta como “enferma”, que debe ser a toda costa “interrumpida” para que surja un patrón “diferente”; y es que, si no se tiene un buen ground, la sorpresa para el psicoterapeuta será una respuesta congruente al sufrimiento borderline, es decir, la repetitiva figura de estabilidad-inestabilidad que el paciente acostumbra. Forzar la relación, forzar el proceso, y no tomar en cuenta la historia de la herida, puede fomentar la incongruencia e incoherencia en el paciente y en la relación, sin otorgar mayor claridad donde el caos que desdibuja la frontera insiste en permanecer cuando contribuimos a este sufrimiento (Francesetti, Gecele & Roubal, 2013).
A manera de cierre: ¿El límite de qué?
Si pensamos en la frontera, en el límite, en esta franja intersticial que separa y une, podríamos decir que somos seres fronterizos, ya que, constantemente la habitamos.
Somos seres de límites, donde la metáfora y el enigma son parte del cerco que nos hace encontrarnos y alejarnos, y donde constantemente se mueven los límites, ya que, no existen periferias universales ni absolutas. Este territorio del entre, está lleno de posibilidades, de dualismos, de complejidades, de oscilaciones y es fundamental para la co-construcción de nuestras relaciones. Es debido a lo anterior, que desde el enfoque Gestalt se dice que el sufrimiento borderline es una “herida en la frontera”, al suponer una ambigüedad de sintomatología y una dificultad para establecer encuentros co-creados desde la presencia. No es de extrañarse que los pacientes con esta ausencia constantemente confundan y cuestionen sus propios límites, sobre cómo estructurar lo que deciden o cómo gestionar sus interacciones con el campo desde lugares que no sean extremos, incluso que surjan dudas dicotómicas constantes sobre si “hicieron lo correcto o no”.
Algunas luces y claridades que nos puede brindar la palabra límite: es que define un espacio geográfico que separa dos territorios (neurosis y psicosis), que en matemáticas puede referirse a una secuencia infinita de magnitudes (llevar la regulación emocional “al límite”, o que la persona se sienta constantemente en el límite de sus emociones), en filosofía se puede referir a la imposibilidad de acceder a determinados conocimientos (a la propia identidad o la dificultad para establecer relaciones interpersonales nutricias), y que en general se trate de un significado sobre el extremo de algo (sin resoluciones dialécticas, dificultad para controlar los impulsos, conductas aniquilantes…).
Otro aspecto a considerar, es tener consciencia que los límites entre lo “sano” y lo “enfermo” no se establecen simplemente por “evidencia”, sino que también entran en juego las percepciones intersubjetivas sobre el sufrimiento experimentado que están sujetas a contextos socioculturales. Y para añadir otro componente a la ecuación, se debe tomar en cuenta que las limitaciones (algunas ya mencionadas) del psicoterapeuta, también supondrán un “límite” para el crecimiento de personas con sufrimiento borderline, si no trabajamos en desarrollar nuestras herramientas clínicas y humanas.
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